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清华大学教授景军:新型传染病预警的社会构成

  4月2日19点,“人文清华云讲坛”第三场开讲,人类学家、清华大学社会学系教授景军讲授“新型传染病预警的社会构成”,指出传染病多源预警系统有利于政府决策的准确性和及时性,并降低社会进入多事件危机的可能性。

  景军,清华大学社会学系教授,博士生导师。1994年在哈佛大学人类学系获博士学位;1994年至2000年任教于纽约市立大学城市学院,获终身教职;2001年在清华大学社会学系任教;2005年聘为教育部“长江学者特聘教授”;2015年聘为国务院“政府特殊津贴专家”;研究领域先后包括历史记忆、水库移民、生态抗争运动、儿童饮食养育、自杀及艾滋病;目前研究焦点为涉及公共健康领域的社会和政策议题。

  我在清华大学长期从事公共健康问题研究,今天分享过去三个月中通过自己学习获得的一点感受。讲座题目是“新型传染病预警的社会构成”,包括新型传染病流行的社会特征及预警的社会构成两部分内容。新型传染病(Emerging Epidemics)包括新冠病毒肺炎、SARS、埃博拉病毒、拉沙热病毒、尼帕病毒、寨卡病毒、中东呼吸综合征冠状病毒(MERS),还有裂谷热病毒等。这些病毒和传统的传染病不太相同。

  大历史可以说包括王朝史、政治史、经济史,但是从疾病划分历史,我认为有三个时代,也就是传染病时代、慢性病时代、退化性疾病时代。

  1949年时,我国人均预期寿命只有35岁,当时中国仍然处在传染病时代,常见传染病有天花、伤寒、白喉、猩红热、麻疹、百日咳、肺结核等。这些都是我这代人非常熟悉的传染病。而且在我长大的时候,已经有疫苗、特效药,人们也知道如何防护。

  70年代中期,中国进入慢性疾病时代,西方国家比我们进入这个疾病时代更早一些。在慢病时代,癌症、心脑血管疾病、呼吸道疾病、内分泌疾病等慢性病成为人类最大杀手。

  现在,有的发达国家已进入退化性疾病时代。在退化性疾病时代,个人身体好像比较好,大脑却开始萎缩了,出现阿兹海默症、帕金森综合症等问题。比如在澳大利亚,退化性疾病已经成为第三大杀手。

  在传染病时代,鼠疫和霍乱属于烈性传染病,麻风病则是慢性传染病,相比肺结核、血吸虫、疟疾、天花,人们对麻风病的恐惧介于鼠疫和霍乱之间。麻风病导致人们面部、四肢严重伤害,人们对麻风病人歧视也很大。麻风病的传染性很低,却在所有传染病里受到社会歧视最严重。如今,我们已经消灭了天花。这么多年来仅发生几例鼠疫,也很快控制住了。

  回顾历史,1910年东北发生大鼠疫流行,在很短时间内死亡人数达6万多。这次疫情加速了清朝灭亡,是压死骆驼的最后一根稻草。沙皇俄国和日本军国主义趁这次疫情威胁中国,表示中国如果不能把疫情控制住,就要出兵接管东北。1910年鼠疫,抗疫人员的生命安全受到直接威胁,临时工、士兵、卫生警察、开业医生有很多人感染,当时警察和医务工作者在第一线,尤其是在尸体埋葬过程中由于接触死者而造成了很多的感染。这次防疫斗争中,中国人表现很精彩,把鼠疫遏制了,而且在中国召开了一次万国鼠疫大会。这是中国组织的第一次现代医学大行动,具有划时代的意义。其中出现了一个英雄,就是伍连德大夫。伍连德是一个华人,出生在马来西亚,他在马来西亚受到种族歧视,连开业的机会都没有。后来他到英国学习,成为英国皇家学会成员,东北疫情出现后,中国政府调他前来,并最终组织扑灭鼠疫。

  其一,上海模式。鸦片战争之后,由于一系列不平等条约,外国人进入通商口岸以后,首先掌握了我国海关,因为西方列强怕中国人将疾病通过船舶传到国外,在海关实行检疫制度,并在租界形成一种包围圈、封锁圈。之所以有一段时间还不让中国人进入租界,很重要的原因是怕中国人感染外国人,所以建立了排除中国人的隔离带。

  其二,北平模式。民国北平设卫生警察,城里人并不多,人去世以后由警察署开具出城埋葬路条,证明死因,才能从朝阳门或者阜成门拉出去在外面埋葬,警察直接参加了疫情防控。更重要的是,北平的报纸把现代疾病、传染病的信息专门做成专栏内容,引导教育百姓,然后通过警察和医院共同实行对北平的疾病监测。

  其三,定县模式。定县现在是保定市下属的一个地方,从1926年至1937年是乡村建设运动时的一个试验点。当时有400多个大学教授在定县尝试社会改良。第一是农业技术改良,第二是卫生制度的建设。1949年新中国成立后,在全国实现的村乡县三级初级保健制度就是以定县防疫卫生制度作为基础发展起来。文革中各地出现的赤脚医生也源于定县模式。早在1926到1936年这十年,许多赤脚医生已在定县出现,农民赤脚医生药盒里有11种药,他们还负责清洗水井、防疫。在定县试验区,每个村至少设有一名卫生员。

  新中国成立之后,爱国卫生运动是最有力的预防传染病措施,消灭蚊蝇和清理污水等一系列行动迅速改善了人居环境。在仍然缺医少药的情况下,中国人均预期寿命从1949年的35岁提高到了1957年的57岁。这是很了不起的成就,可见当时以预防为主的卫生医疗模式很有效,但后来预防为主变成了治病为主。历史证明,预防很重要,即使是面对慢性疾病,预防也仍然很有效,心脏病、癌症都可以预防,要从生活环境的改善和生活方式的改变做起。

  面对传统传染病,我们从小就知道要打预防针。传统传染病仍然对我们构成很大威胁,但是我们心中多少有数。心中有数是了不起的事情,它的背后有强大的社会动员力量,同时也有强大的医疗资源可以作为支持,即疫苗、检测、治疗方法都很成熟。新型传染病则不然。

  世界卫生组织列出的新型传染病包括SARS、埃博拉病毒、拉沙热病毒、尼帕病毒、寨卡病毒、中东呼吸综合征冠状病毒(MERS)、裂谷热病毒等,新冠病毒肺炎也是一种新型传染病。这些病毒导致的新型传染病和传统传染病不太相同之处在于以下几点。

  认识不足也是一个问题,因为新型传染病从哪里来或怎么破坏人类生命的问题,仍然搞得不大清楚。

  需要特别说明的是,世界卫生组织表示,艾滋病已经不是新型传染病。首先,艾滋病有检测手段,而且抗体检测出结果很快,甚至在网上可以买到抗体试剂自己做检测。其次,我们要感谢伟大的华人医生何大一先生,是他发明了艾滋病鸡尾酒疗法,用这种疗法,一个人感染了艾滋病病毒后仍然可以像一个正常人一样活下去,比正常人多的一个负担就是常年服药。因为艾滋病的治疗手段、相应药物、相关知识都已经到达了比较成熟的地步,所以它已经变成传统传染病,但当年可不是这样。

  第三,新型传染病的社会特征之一是全部先在发展中国家发生。发展中国家卫生环境差,容易形成人畜共患。我们知道,人间很多疾病来自我们身边的动物,牛身上就有39种病。在世卫组织列出的十种潜在性大规模新型传染病中,寨卡病毒来源于蚊子,埃博拉怀疑是源于猴子,中东呼吸综合征冠状病毒来源于单峰骆驼,有一些是源于蚊虫、蝙蝠、野生动物等。这些新型传染病里目前除了埃博拉有备选疫苗以外,其他还没有疫苗。

  谈及新型传染病,发展中国家饮食文化也特别值得反思。比如我国很多地方有“点杀“文化,在菜市场当场屠宰兔、鸡、鸭,甚至穿山甲。点杀文化使得动物和人接触过于密切,由此形成人畜共患疾病的风险。

  另外,发展中国家的食物来源复杂。人们冰箱里的食物大概有十几种不同来源,来源多造成责任制很难落实。现代社会的卫生问题和食品来源应该进一步控制。

  世界卫生组织对重大疫情设有一个评分制度。只是发生疫情,就是“单事件”危机。如果卫生系统失效,就是“双事件”危机,即疫情压力之下,很多老年人、慢性病人得不到及时诊疗。如果发生大规模经济萧条,甚至战乱,就属于“多事件”危机。

  从全国看,湖北武汉一个地方出现大疫情,有无数地方支援,可见祖国之伟大。这次疫情中,山东滨州市就派去四十多位医护,北京清华长庚医院派出十多位支援,广东最好的医院一次也派出几十位出征。当疫情出现后,我们国家疫情相对比较轻的地方可以支援疫区,这是我国的优势。从全国范围看,我国的新冠病毒肺炎疫情基本是一个“单事件”危机。这次疫情意大利之所以面临危机,是因为欧盟国家对它的援助力度并不够。

  这次疫情还发出一个有意思的警示。我们长期以来喊口号,要做疾病预防,但是我们应该从疾病预防迈向防疫准备。这两个概念不一样。所谓疾病预防是说三种手段:干预,比如劝说吸烟的人不要吸烟。检测,就是通过检查看人是否得病。得了病后治疗也是预防,比如经过艾滋病治疗,抗体检测都测不到病毒的时候,传染给别人的几率就会大大降低。

  疾病预防(Disease Prevention)不等于防疫准备 (Epidemic Preparedness)。防疫准备首先需要一个非常完备的疾病监测系统,以及一整套的隔离感染源措施。防疫准备最重要的就是要有物资储备,包括口罩、防护服、医学器材、药品等。日本全国有60家医院全是为地震准备的机构,负责日本发生大地震之后的所有医疗物资,储备物资平常全是准备好的,所以这次疫情他们的准备较为充足。还有一个准备特别重要,就是要能够控制住社会的恐慌情绪,这个准备是相关部门需要具备的疫情沟通能力。

  沟通能力基于对疫情的判断,预测性判断来之不易。这次疫情是通过传染病病例报告发现的,这种病例报告是一个单源头的制度,即医院发现之后报告到区卫生局,区卫生局发现情况比较严重,报告到市级卫生主管部门,从市报到省,从省报到国家卫生主管部门,之后报告到中央。这个系统的环节非常多,而且只是一条仅仅依靠病历的监测手段。为保证人民安全,我们应该建立一种多源头的疾病预警系统。多源化要社会参与,其社会构成可分成几类。

  第一种是企业参与。例如,加拿大蓝点公司于去年12月底发出武汉新冠肺炎疫情预警。这家公司为大企业提供疫情信息分析报告。当大型传染病出现后,大公司有几个忧虑,其一是股票价格问题,其二是在全球的工人和高管的安危问题。所以大企业买疫情报告。蓝点为自己的客户负责,用爬虫技术每天搜索65种语言文献,每天分析10万份报告,还结合其他信息,比如宠物疾病、牲畜疾病、人类流行病、航班信息后做出综合分析。蓝点集中分析的信源是政府公文和媒体报道,只要获得敏感信息,就会请几名大夫判断。这次他们发现武汉市连续发了四个公文,都是说华南海鲜市场出现什么问题,但当时还没有发现人传人现象。参与咨询的医生们表示,要把问题看得严重一些,需要提醒客户不要去武汉,发出旅游警告,然后将信息与公共卫生机构共享。总之,蓝点公司是一个为商业利益服务的疫情预警机构。

  第二种是研究机构参与。例如,清华大学张林琦老师团队和平安保险公司研发出一个疾病预测智能化系统。在我们国家,三甲医院门诊大夫工作忙碌,没有太多充裕时间写病例报告。门诊病例如果不能非常迅速上报,有关重大疫情的预警就有可能延迟。在这种情况下,使用商业保险单,把个人隐私去掉,仅仅记录病例,有益于疾病防控。这个疾病预测系统一年多前曾在甘肃省做试点,甘肃省这次疫情防控做得非常好,得益于甘肃省对健康大数据的重视。可见一所研究型大学和企业的合作也可以做疫情监测。

  第三种是公共参与。例如,哈佛大学流感疫情追踪平台不怎么靠病例,而是靠自愿者自报疑似感冒。用疑似感冒监测形式在时间上可以将预警时间提前,一般要比病历报告系统提前两周。哈佛大学设计了一个APP软件叫Flu Near You(你附近的流感),在美国各州征集几千志愿者,由这些人把自己周边的人,自己和自己的父母或同事是否疑似流感报上,根据疑似个人报告,出疑似流感时空分布图。更主要的是Flu Near You技术还有一系列后台的辅助,包括与志愿者有关的抗药性、发热管理、药物副作用、诊疗满意度等APP,把这些信息和流感信息加在一起分析,哈佛大学流感报告每周公布一次。比如,芝加哥突然出现很多疑似流感的红点,即有可能是流感聚集群,哈佛大学这个信息平台就可以和芝加哥市卫生局共享信息,提醒当地卫生局警惕。这个平台的意义在于召唤公众共同建立健康社会。

  第四种是报告院内感染。在医疗机构求救反而被感染,此乃院内感染。监测院内感染的制度过去在发达国家也有待提升。比如,美国80%医院是私立医院,不想主动向政府报告有多少院内感染,尤其医生感染了更不想报送。美国疾控中心认识到院内感染严重性(5%)之后促使美国30个州先后立法,每个医院都要向地方政府报告本院有多少人发生院内感染。由于立法,医院不敢撒谎或瞒报。在这种情况下,院内感染基本控制住了,也为公共卫生学科开辟了一条新路,即医院临床流行病学,使医院成了疫情预警的第一线。在此次疫情中,湖北省医护人员被感染人数超过3000人,因此,我认为要把流行病预警建立在医院第一线。不是某一个大夫需要发出预警的问题,而是几百个大夫经由临床流行病监测制度同时发预警的制度化问题。

  第五种是小数据的魅力。英国帝国理工学院于今年1月17日为世界卫生组织提交了一份预警报告,在报告说,当时武汉一共有41例新冠肺炎确诊病例,中国境外3例,但利用境外每一个病人被查出病毒感染的概率(1/570)推算,武汉至少已有1700多人感染新冠肺炎。

  最后总结一下:疾病的起源在全球是多源的,疾病的传播同样是多源的,感染人群也是多源的,疾病预测难道就应该走一条独木桥吗?显然不是。参照上述几个方式,今后疾病监测可以走多源预警的道路。多源预警有利于政府决策的准确性和及时性。

  本次公开课,景军教授还特别邀请两位重量级嘉宾连线现场,解答大家关心的热点问题。

  清华大学全球健康与传染病研究中心主任张林琦教授:现在我们的新冠病毒疫苗研发比较快速的,是军事医学科学院陈薇院士团队研发的疫苗,已经开始招募志愿者,并且已经进入临床一期实验,这是走在世界最前列的。另外在国际上比较领先的是美国波士顿公司Moderna,以核酸m—RNA作为疫苗,在美国上了一期临床实验。其他的疫苗都在临床前研究阶段,有的是在动物身上做。全球的疫苗研究形成了梯队式往前走的状态。

  新型冠状病毒实际是属于我们已经知道的冠状病毒大家族里的新成员,但是它有几个独到的特点。第一,它有空气传播或者气溶胶传播的方式,可以在空气中或者在特定的物质表面上停留,包括我们的门把手、扶手,还有其他一些大家容易接触的地方,它生存时间相对比较长。另外,比起其他的冠状病毒,它的传播力要高得多,它可以感染3-5人,这个比SARS和MERS来说要强3-5倍,所以现在传播到全世界很多国家,跟它的这个能力有关。但是它的生物学基础是什么?它为什么有这么强的传播能力?这还是很重要的科学问题。另外,比起其他的一些能够导致感冒症状的病毒,包括我们熟悉的流感病毒,新冠病毒相对的致死率比较高,现在平均在2%-3%左右。这几个因素相加,给现在的防治工作提出了非常严峻的挑战。

  国务院医改领导小组专家咨询委员会委员、清华大学医院管理研究院刘庭芳教授:医改,我们已经开展了十年,今年进入11周年。总体来讲,顶层设计基本是符合中国国情。在医改之前,我们绝大多数人没有医疗保险,短短十年,在14亿人当中,95%中国人有了医保,包括农民在内,虽然是广覆盖、低水平,但是有总比没有好,在解决老百姓看病难、看病贵的方面迈开了第一步。第二基本建成了城乡的卫生服务体系。医改是一个世界性难题,特别是中国公立医院的改革更是难中之难,所以还没有从根本上解决老百姓看病贵、看病难的问题。那么“十四五”正在规划当中,我在这个课题研究当中提出了一个框架:一个中心,就是以人民健康为中心,三个转变。

  首先要从治疗为主转变为预防为主。这次湖北武汉爆发的新冠肺炎传播之快、范围之大、难度之大,前所未见,因此我们一定要转变,要以预防为主。医院本来在疫情当中应该有预防的功能,但是实际上我们绝大部分的医院,特别是在这次疫情之前,这方面意识较为淡薄,偏离了预防为主,把医院的预防功能变成弱势了,通过这次疫情我们交出了巨大学费,我们要反思如何把医院的管理从单一的医疗向预防转变。这需要发挥医院管理理念,把医院管理作为学科的交叉点,在疾控、医院、社区之间形成联合体、形成联动,起到医疗预防整合作用。

  第二,要从城市向基层转变。这次武汉一开始大量的病出现以后不是在基层解决,而是集中到大医院,结果导致人满为患。景老师一再提到院内感染,而且提出了很新的观点,就是医院里要设立流行病学医生,如果这个制度能够建立的话,我想对于转变我们医疗服务的观念,就是说以治疗为主怎么转变为以预防为主,在理论上也是很好的尝试。

  第三是提升质量,继续解决好老百姓看病难、看病贵的问题,要解决这个问题,首先是分级诊疗这个制度一定要实现,就是大量常见病、多发病在基层就要解决。另外,清华医院管理研究院在国家“十四五”医改当中提出了三医联动模型,主要是医保、医药跟医院联动,这三个联动如果不落实,只是在顶层制度上徘徊,就永远实现不了预期的设计目标。如何在医院里把医院的改革、管理、发展这三者之间的矛盾解决,达到相对的平衡,我想这是落实大三医联动,也是落实医改总目标的重点。

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